ヒューマンエラーによって起きた有名な5つの事故事例に学ぶ！人的ミスを防ぐ仕組みと高い安全意識の重要性
ヒューマンエラーによる事故はさまざまな企業で起きており、ときに大きな事故につながります。どの企業でも起きる可能性があり、他人事ではありません。
本記事では、ヒューマンエラーによって起きた有名な5つの事故事例をご紹介するとともに、人的ミスを防ぐ仕組みと高い安全意識の重要性をお伝えします。
これまでもさまざまな企業で事故が起きており、なかには多額の損害が出たケースもあるのですよ。
教訓や学びを得ながら、組織として対策を講じていけたら安心ですね。
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ヒューマンエラーによって起きた有名な5つの事故事例に学ぶ！人的ミスを防ぐ仕組みと高い安全意識の重要性
目次
ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは、人によって起きるミスのことを指します。
本人の思い違いや確認不足などによって、ミスや事故が起き、時には会社に損害を与えるほどの大きな問題になることもあります。
人がいる限りヒューマンエラーは起こりうるので、会社や組織側も対策を講じて被害を最小限にすることが大切です。実際に起きた事故事例から教訓を得て、活かしていきましょう。
ヒューマンエラーに分類されないミス
以下のような場合は人が原因で起きたミスではないため、ヒューマンエラーとして考えません。
・機械トラブルなどによる事故
・誤ったマニュアルによるミスや事故
“機械操作を誤った場合”や“自社で作ったマニュアルが間違っていた場合”はヒューマンエラーに分類されます。機械操作をするのは人であり、操作時の確認不足や操作間違いがエラーの原因であるからです。
また、誤ったマニュアルは、作成時の確認不足などによるエラーが原因でしょう。人が関わっており人が操作や作成をした場合に起きたミスなどはヒューマンエラーに当てはまります。
ヒューマンエラーによって起きた有名な5つの事故事例
ここからはヒューマンエラーによって起きた有名な事故事例を5つ紹介していきます。
大切なのは、過去の事例を振り返って、自社や組織で対策できるところがないかチェックすることです。どのような点に気をつけていれば回避できたのかを考えながら見てみてくださいね。
丸紅ダイレクト｜価格誤表記（2003年）
2003年に丸紅ダイレクトで、19万8千円のデスクトップパソコンを1万9,800円と誤入力し、そのまま掲載してしまいました。
その結果、1,500台の注文が殺到し、会社側の損害は約2億円にのぼったと言われています。
この事故の数か月後に、丸紅ダイレクトは閉鎖になりました。
みずほ証券｜株の大量誤発注（2005年）
2005年にみずほ証券で“61万円1株”売るつもりが、入力を誤り“1円61万株”で登録をしてしまいました。
その結果、株価が急落しみずほ証券の損失は約400億円にのぼったと言われています。
当時、登録した際に警告が出たそうですが、担当者は「よくあること」と警告をスルーしたことで気づくことができませんでした。
社会保険庁｜消えた年金問題（2007年）
2007年、社会保険庁が基礎年金番号への統合を始めたころ、5,000万件ものデータが統合・整理されていないことが発覚しました。
持ち主が分からない年金記録が多数あり、不適正な事務処理をしていたことも発覚し、国民の納めた年金が消えた状態になってしまったのです。
新千歳空港｜無許可での離陸（2008年）
2008年に新千歳空港にて日本航空の旅客機が無許可で離陸を始める事故が起きました。
当時、旅客機を操縦していたパイロットが、管制官からの「離陸できるよう準備せよ」という指示を「離陸開始」と勘違いしておきた事故です。
そのときの管制官の指示も勘違いをさせかねない言葉を使っており、パイロットも確認のために復唱することはありませんでした。
JR西日本｜新幹線のぞみ34号台車亀裂（2017年）
2017年に博多駅を出発した新幹線のぞみの台車に亀裂が発見されました。
出発した時点から異臭や異音を感じていましたが、保守担当員を乗せながらもしばらく走行をし、やっと名古屋駅で運行停止になったのです。
事故事例に見る教訓
事故事例を知ることで、気が引き締まる方も多いでしょう。しっかりと教訓を得て、自分や会社などで同じことを起こすことがないよう努めることが大切です。
国土交通省では「事故事例に見る教訓」ページにて、過去の事例を紹介しています。
さまざまな事故の概要や原因、教訓が紹介されており、見やすくまとめられていますよ。
事故事例に見る教訓
過去に起きた大事故や最近起きた事故、ヒヤリ・ハット事例の中には、様々な教訓が含まれています。
こうした教訓を風化させず今後の安全対策に活かしていくため、ここでは、ヒューマンエラーに起因する事故、 重大インシデントの事例と、そこから得られる教訓をヒューマンエラーの類型別に紹介します。
参照：国土交通省「事故事例に見る教訓」
ここでは、紹介されている事例の中から2つご紹介します。
①トレーラーの信号無視による事故
概要
トレーラーが信号無視をし、右側から来た乗合バスと衝突した。衝突の弾みでバスの運転手は放り出され、運転手不在の中バスは50M走行し、沿道の鉄柱にぶつかり停車した。バス運転手は死亡し、乗客13名も重軽傷を負った。
経過・原因
・トレーラー運転手は、トレーラーの運転免許を取得して2カ月であり、適性診断においても「行動機能にやや甘さが見られる」などの指摘を受けていた。
・過去5年間に違反や事故を計8回起こしていた。
・漫然運転にならないために適度な休憩や指差呼称などが重要である。
参照：国土交通省「トレーラーの信号無視による乗合バスとの衝突事故」
②停車中に意識を失い車両が動いたことによる事故
概要
タクシー運転手が乗客を乗せ、行き先を聞いている最中に意識を失った。ブレーキに乗っていた足が離れ車が動き出し、乗客がとっさにハンドルを左にきったことで車が障害物に乗り上げ停車した。
経過・原因
・タクシー運転手は、健康診断にて違和感を感じていたにも関わらず再検査はしなかった。
・その後の検査等についての管理もされていなかった。
・運転手も違和感や健康診断の結果から健康管理に取り組むとともに、運行管理者などに報告し指示を仰ぐ必要がある。
参照：国土交通省「停車中に運転者が意識を失い車両が動いて起きた事故」
ご紹介した以外にもさまざまな事故事例に見る教訓を得ることができます。
教訓を得ることで、自社の安全意識向上に役立てることができますね。
企業は人的ミスを防ぐ仕組みづくりと安全意識向上に努めよう
人的ミスは人がいる限り完全になくすことはできません。しかし減少させたり未然に防いだりする意識は大切です。
本人の意識に任せるだけでなく、企業側は事前に防ぐ仕組みづくりと、社員の安全意識を向上させていかなくてはなりません。
具体的な対策としては「マニュアルや過去事例の作成」などが挙げられます。「エラーの対処方法を作成する」のも良いですね。
未然に防ぐためにはマニュアルなどを作成して終わりにせず、重要性を理解してもらう周知まで徹底しなくてはなりません。
また、社内の風通しがよいことで連絡不足が解消し防げるエラーもあります。「雰囲気のよい会社づくり」も人的ミスを防ぐためには重要です。
ミスは誰だってしようと思ってするものではありません。
本人の体調や環境によって起きてしまうこともあります。企業側は“起きるものだ”と考えて、ミスを起こさない仕組みづくりや人材教育をしていきましょう。
ヒューマンエラーは12種類に分類でき、それぞれに適した対策方法があります。エラー予防を目指す際はこちらの記事が参考になるかもしれません。
まとめ
今回は、実際にヒューマンエラーによって起きた有名事例をご紹介しました。人的ミスは、どの企業でも起こり得ることであり、避けて通ることはできません。
しかし、教訓を得て対策を講じることにより、未然に防いだり減らしたりすることはできます。
エラー防止には、社員の安全意識向上もとても大切です。安全意識を向上させたいのであれば、講演会の開催がおすすめです。全員に共通認識を持ってもらうことができますよ。
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会社全体で安全意識を高め、人的ミスが起きにくくしていきましょう。
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