清水 孝久　しみず たかひさ　プロフィール

想定する受講者
業務に携わる全ての人を対象にしています。現場に出る人、現場を支える人、立場や職種の違いはあっても、誰もがエラーをするし、そのエラーが事故につながることがあります。この点を全ての人に理解して頂くことが「安全」への第一歩になります。

受講者へ伝えたいこと
「エラーはするな！、ルールは守れ！」と言っても人はエラーをするし、ルール違反もします。大切なことはエラーやルール違反を事故に結び付けないことです。
航空業界が培ってきたエラーやルール違反に着目した「安全」や事故防止の考え方をお伝えします。
とは言え、受講者の皆さんが眠くなるような話では意味がありません。
講演では実際に起きた航空事故の事例を紹介したり、思わず笑ってしまうようなエラーをその場で体感しながら、飽きずに聴いて頂ける構成になっています。
楽しみながら、興味を持ちながら、多くのことを学んで頂けます。

講演内容
１．航空業界における「安全」の考え方
（１）航空の事故事例
（２）安全とは

２．どのように事故は発生するか
（１）エラーチェーン
（２）事故防止の考え方（個人・チーム・組織）

３．事故と人間特性
（１）エラー
（２) 意図的なルール違反

４．事故防止策
（１）エラーレジスタンス
（２）エラートレランス

想定する受講者
業務に関わる全員に共有して頂きたい内容ですが、特に経営層や管理職の方に聴いて頂きたい内容です。

受講者へ伝えたいこと
「エラーはするな！　ルールは守れ！」と言っても人はエラーをするし、ルール違反もします。
大切なことはエラーやルール違反を事故に結びつけないことです。
航空業界ではエラーやルール違反に着目して事故防止に取り組んていますが、エラーやルール違反は航空だけの問題ではありません。人がいれば必ずエラーやルール違反は発生します。
航空業界の安全や事故防止に関するノウハウをご活用ください。
講演は笑ってしまうようなエラー等を実際に体感しながら楽しく認識を深めて頂ける内容です。

講演内容
１．なぜ、事故は発生するのか
（1）事故事例（航空事故）
（2）事故発生のメカニズム（エラーチェーン）

２．「安全」って、何？
（1）航空における「安全」の考え方
（2）航空のリスクマネジメント

３．エラーとルール違反
（1）エラー
（2）ルール違反

４．事故を防ぐ方法
（1）事故を防ぐ２つのポイント
（2）事故防止の愚弟的な事例

想定する受講者
安全や品質について全員が認識を共有する必要があるので、想定する受講者は組織の全員が対象になります。その中でも重要な役割を担うのが管理職になります。

受講者へ伝えたいこと
「エラーはするな、ルールを違反してはいけない」といっても、人間は簡単にエラーをするし、ルール違反をすることもあります。大切なことはエラーやルール違反を全否定するのではなく、エラーやルール違反を事故や大きな不具合に結び付けないことです。
エラーやルール違反が発生することを前提に、航空業界では様々な形で事故・不具合の防止に取り組んできました。エラーをマネジメントして事故・不具合を防ぐ、エラーマネジメントのノウハウをご活用ください。

講演内容
１．オリエンテーション
（1）航空の事故事例
（2）ヒューマンエラーと事故
（3）研修の目的と内容
概要：航空の事故事例を紹介したうえで、事故の要因レベルでみれば当該事故も特別な事故ではないこと理解し、事故防止に関する航空業界のノウハウがどのような業種業態でも活用できることを理解

２．事故防止の考え方
（1）安全とは
（2）再発防止と未然防止
（3）事故防止
概要：エラーチェーンやSHELモデルを紹介し、事故防止の考え方を理解

３．事故と人間特性
（1）エラー
（2）意図的なルール違反
概要：人間特性の１つとして、各種のゲームやクイズを通していかに簡単にエラーをしてしまうことを再認識。もう１つの特性として意図的なルール違反を説明し、職場でどのようなルール違反が発生しているか、なぜ発生するかを討議

４．チームパフォーマンス
（1）コミュニケーション
（2）リレーションシップ
（3）リーダーシップ
概要：チームパフォーマンスの３要素と航空業界が重視している「権威勾配」と権威勾配に起因する航空事故例を紹介

５．エラーマネジメント
（1）種類と特徴
（2）エラートレランス
（3）エラーレジスタンス
（4）ヒヤリハット情報の活用
概要：事故防止やエラー防止の考え方や具体的な事例を紹介

６．実習（ケーススタディ）
概要：具体的な事故・不具合事例をもとに、エラーチェーンが構成されるプロセスを体感

想定する受講者
事故や不具合が発生した際に当事者や関係者からの聞き取りや要因分析、対策立案等の実務を担当する人が本研修の対象です。

受講者へ伝えたいこと
事故・不具合が発生した際に、当事者を責める責任追及型ではなく、なぜ事故・不具合が発生したのか、原因究明型のアプローチをすることが事故防止においては重要だということ。
更に、原因究明型のアプローチをするときは、人はエラーをする、人はルール違反をする、人は都合の悪いことは隠す、という人間特性を踏まえることがポイントになることを伝えます。

講演内容
１．オリエンテーション
概要：エラーマネジメント実践セミナー入門編の内容（エラーチェーン、SHELモデル、他）の振り返り

２．分析実務の流れ
概要：発生した事故・不具合の状況調査、当事者や関係者へのインタビュー、要因分析、対策の立案といった実務の流れとポイントを解説

3．インタビュー
（1）実施方法とポイント
（2）実習（グループワーク）

４．エラーチェーン分析
（1）実施方法とポイント
（2）実習（グループワーク）

想定する受講者
業務に携わる全ての人を対象にしていますが、特に経営層や管理職の方に聴いて頂きたい内容です。

受講者へ伝えたいこと
「エラーはするな！、ルールは守れ！」と言っても人はエラーをするし、ルール違反もします。大切なことはエラーやルール違反を事故や大きな不具合に結び付けないことです。
航空業界が培ってきたエラーやルール違反に着目したリスクマネジメントの考え方やノウハウをご活用ください。講演では笑ってしまうようなエラーを実際に体感し、楽しく認識を深めて頂きます。

講演内容
１．リスクマネジメントの考え方
（１）航空の事故事例
（２）安全とは
（３）エラーチェーン

２．事故と人間特性
（１）エラー
（２) 意図的なルール違反

３．コミュニケーション
（１）コミュニケーションのエラー
（２）コミュニケーションのポイント

４．エラーマネジメント
（１）エラートレランス
（２）エラーレジスタンス
（３）エラーマネジメントの事例

想定する受講者
新入社員や若手で基本行動の大切さがまだ十分に理解されていない人が対象になります。

受講者へ伝えたいこと
社会人として組織人として基本行動の大切さを伝えます。特に事故防止や品質の不具合を防ぐという視点から基本行動の大切を伝えます。

講演内容
１．事故はなぜ発生するのか
・航空の事故事例
・事故と要因
・エラーチェーン
・事故防止の考え方

２．人間特性（事故要因）
・エラー
・ルール違反

３．事故を防ぐ方法
・エラートレランス
・エラーレジスタンス

４．基本行動
・あいさつ
・報連相
・５S（整理、整頓、清掃、清潔、しつけ）
・確認、確かめ

想定する受講者
コミュニケーションは事故の要因にもなるし、事故防止の決め手にもなります。特に現場を仕切る管理監督職の役割は重要です。
本コースは事故防止において重要なポジションにいる管理監督職向けに設定しています。

受講者へ伝えたいこと
指差呼称、ＫＹＴ、安全パトロール、ダブルチェック、ヒヤリハット情報、等々、企業は事故防止に関わる様々な施策を実施していますが、今一つ成果に結びついていないと感じている人も多いのではないでしょうか。各種の施策を成果に結びつける際のポイントの一つは現場を仕切る管理職のコミュニケーション力です。
また、日常の業務において管理職のちょっとした一声や配慮が事故防止に寄与します。
これらの視点から管理職のコミュニケーション力の大切さや管理職のコミュニケーションのコツをお伝えします。

講演内容
1.事故発生のメカニズム
（1）航空の事故事例
（2）エラーチェーン

2.人間特性
（1）エラー
（2）ルール違反

3.事故防止方法
（1）エラーレジスタンス
（2）エラートレランス

4.管理職のコミュニケーション力
（1）コミュニケーションのコツ
（2）施策を成果に結びつける管理職のコミュニケーション